Según el sector que opine sobre la anterior reforma, los beneficios, lo regular o lo malo salen a flote. El drástico giro en el servicio de la salud dejó tranquilo al pasado gobierno, preocupado a diversos operadores de la salud y con un millón de interrogantes a los usuarios, que con estas reformas sienten desprotección para su salud.
[Salud].- Ese día, el entonces Presidente Juan Manuel Santos fue quien radicó el proyecto de reforma a la salud ante el Congreso. Lo hizo acompañado por Alejandro Gaviria, su Ministro de Salud y Protección Social. El Jefe de Estado radicó el Proyecto de Ley Estatutaria que es el número 209 y consta de 14 artículos y el Proyecto de Ley Ordinaria tiene el número 210 y consta de 67 artículos.
Aquí recogemos una entrevista y otras apreciaciones sobre lo que proponía esta reforma…
¿Qué quiere decir ley estatutaria y ley ordinaria?
El proyecto de Ley Estatutaria, de iniciativa parlamentaria, que recoge un trabajo denodado de la comunidad médica, son 14 artículos que plantean los objetivos fundamentales del sistema, este es el norte hacia donde quiere que se dirija el sistema de salud. Este objetivo necesita una dirección y eso es lo que trata de hacer el Proyecto de Ley Ordinaria, mostrar cuál es el camino para lograr ese objetivo.
En resumen ¿cuáles son los objetivos?
Eliminar barreras de acceso a la salud. Tener un sistema con mejor calidad y oportunidad. Contar con un sistema de salud mucho más legítimo. Que los colombianos recuperen la confianza perdida en su sistema de salud. “Yo creo que trabajando juntos tendremos, en un plazo razonable, el marco institucional para tener un mucho mejor sistema de salud. Esta reforma a la salud es abono para la paz y el bienestar de los colombianos”, añadió el Ministro Alejandro Gaviria.
¿Qué pasaría con las EPS?
Las EPS sufrirán un proceso de transformación y pasarán a ser “una especie de gestores”, pero no administrarán recursos. Según afirmó el Presidente Juan Manuel Santos las EPS se acaban o más bien se transforman (las que quieran) en una especie de gestores, pero no van a administrar recursos. Esos recursos van a ser administrados directamente por una entidad pública que recauda y se paga directamente al hospital.
El Jefe de Estado señaló que lo que se pretende es crear un sistema que le garantice a los colombianos efectivamente ese derecho fundamental a la salud, pero al mismo tiempo, un sistema que sea eficiente.
“Lo que queremos en el Gobierno y lo que quieren todos los colombianos es un sistema amable, un sistema eficiente y un sistema mucho más transparente”, dijo el Mandatario.
Esta reforma es una prioridad para el Gobierno, por ello el Ministerio de Salud y el Ministerio de Hacienda lo radicaron la primera semana de marzo, antes de iniciar sesiones el Congreso.
¿Cuál es el objetivo de la reforma a la salud?
Los objetivos de la reforma a la salud son reducir las barreras de acceso a servicios, para elevar su calidad y continuidad; que reduzca la intermediación financiera, y eleve la transparencia para recuperar su legitimidad y la confianza entre los actores, garantizando una mejor regulación y supervisión.
La apuesta del Gobierno es proteger y garantizar los derechos de la población, que padece dificultades y barreras de acceso con las actuales condiciones del sistema, representadas en el llamado ‘No POS’.
Uno de los graves problemas es la falta de control a las EPS. ¿Se va a hacer algo para esto?
Sí. La reforma busca crear las condiciones para la puesta en práctica de un nuevo modelo de prestación de servicios para zonas especiales, y dota a la Superintendencia Nacional de Salud con mayores y mejores instrumentos de control.
¿Cómo va a ser el nuevo modelo de prestación de salud?
El Ministerio de Salud propone la creación de áreas de gestión sanitaria, con redes de prestadores de servicios en tres categorías –básica, especializada y especial-, que se diferencian por el nivel de complejidad de los servicios y por las condiciones de salud de la población a cargo. Los requisitos de habilitación de las redes serán definidos por el Ministerio. Es decir que cada servicio tendrá un costo y una prestación específicos, dependiendo de las condiciones de salud de cada afiliado.
Estos administradores, que reemplazarán a las EPS, tendrán a su cargo la operación de la red de atención básica y gestionarán riesgo en las redes especializadas y especiales. En ese sentido, podrán operar en ambos regímenes y deberán contar con un número mínimo de afiliados en las áreas donde operen.
¿Cómo se financiará el sistema?
Todos los prestadores que integran las redes recibirán un giro directo mensual por un valor fijo, de conformidad con los servicios que presten, y un monto variable atado a la información presentada y al desempeño.
Se hará un pago fijo a los administradores para la prestación completa de la atención a los usuarios en la red básica y garantizar el envío de la información requerida. Por la gestión del riesgo en las redes especializadas y especiales, recibirá una Unidad de Pago por Capitación como ocurre en el sistema actual.
El esquema incentiva a los administradores para que promuevan las acciones y servicios de la atención básica.
Entonces ¿qué va a pasar con las EPS?
Tendrán tres opciones:
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Retirarse del aseguramiento social y especializarse en seguros voluntarios.
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Convertirse en Administradoras (que asumen algún riesgo), gestionando la prestación de servicios de salud en un área de gestión sanitaria.
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Si están integradas verticalmente, podrán convertirse en prestadoras de servicios y unirse a alguna red
¿Cómo se evitarán las tutelas y la lista negativa que obligue a cubrir servicios?
Tarde o temprano se necesitará una ley estatutaria, entendida como un acuerdo con la Corte Constitucional sobre los límites al derecho y los mecanismos para su protección. Pero si la Corte, durante el control constitucional rutinario, declara exequible la lista negativa se habrá avanzado bastante.
Si no hay EPS, ¿dónde van a afiliar a los colombianos?
Tendrán que afiliarse a un fondo único que por ahora se llama Misalud y que también tendría la tarea de recaudar todos los dineros del sistema. Eso podría hacerse de manera directa o por medio electrónico (como se hace con la planilla Pila). Al afiliarse el ciudadano podrá elegir, dependiendo de la región en la que esté, su gestor de salud (la entidad que se encargará de garantizarle los servicios de salud).
¿Cómo se va garantizar que Misalud (entidad que manejará los recursos) no sea un nuevo Fosyga que retiene el dinero y no fluye a tiempo?
Al respecto hay que hacer claridad sobre dos problemas diferentes. Los recursos de la compensación, que son la mayoría, fluyen sin problemas del Fosyga a las EPS. Muchas veces, sin embargo, se quedan en las EPS y no llegan a los hospitales. Con el fin de resolver este problema, la propuesta de reforma plantea la generalización del giro directo.
Cuando se dice que el Fosyga retiene el dinero, se hace referencia usualmente al pago de los llamados recobros por servicios no POS, esto es, a los recobros que se glosan por fallas en la documentación o porque no hay méritos para su pago. La nueva definición del plan de beneficios pretende reducir el llamado no POS y por ende minimizar este problema.
¿Por qué la reforma no plantea un acceso de salud para todos los colombianos indiferente de la capacidad de pago? Por ejemplo para las personas que son independientes, se les acaba el empleo y se quedan sin seguridad social y que no están en pobreza extrema.
La reforma a la salud plantea el acceso a los servicios de salud en condiciones de equidad. La Sentencia T760 señaló, de manera reiterada, que la capacidad de pago debe tenerse en cuenta en la definición del derecho. Este tema no es abordado directamente por la reforma. Pero sí podría ser tenido en cuenta en la reglamentación de los recobros que se debe completar antes de abril por mandato de la misma Corte Constitucional.
Uno de los principales culpables de la crisis de las IPS es Caprecom que es del Estado. ¿Qué solución se plantea?
Desde hace un año, el Ministerio de Salud ha venido trabajando en resolver los problemas más graves de corrupción y desgreño de Caprecom. La situación sigue siendo problemática. Tanto así que no se descarta la liquidación.
La propuesta de que las entidades territoriales jueguen un papel protagónico en la administración del Régimen Subsidiado está justificada, entre otras cosas, por la experiencia de Caprecom, una empresa estatal que ha sido capturada impunemente por muchos años.
¿Cómo ve va a abordar la falta de entrega de medicamentos y las citas con especialistas?
Como ha dicho el Ministro, “la piedra angular de la reforma es la gente, y busca reducir las barreras de acceso, garantizar una mayor calidad, oportunidad y continuidad en los servicios”, la mala calidad y la falta de oportunidad en los servicios de salud desaperecerán.
Se habla de responsabilidad compartida del Estado y las EPS, ¿dónde queda la responsabilidad del Estado de vigilar y sancionar?
La responsabilidad es evidente, pero si esta responsabilidad se invoca, de manera oportunista por agentes privados, para reclamar indemnizaciones o justificar demandas, llevará al Estado a una quiebra inevitable.
Abecé de la Reforma a la Salud
¿Por qué se realiza esta reforma a la salud?
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Las barreras de acceso a los servicios de salud y fallas en la promoción y prevención.
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La falta de pago oportuno a los prestadores de los servicios de salud y fallas generalizadas en las empresas promotoras.
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El uso inadecuado de los recursos por corrupción e ineficiencia.
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La atención deficiente en las zonas especiales (dificultades de acceso para minorías étnicas y habitantes de zonas dispersas).
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La pérdida de legitimidad del sistema.
¿Cuáles son las estrategias para alcanzar los objetivos de la Reforma a la Salud?
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Creando una Entidad pública de naturaleza especial del nivel descentralizado, con autonomía administrativa, financiera y presupuestal, que afilie directamente al sistema, recaude y distribuya los recursos que hoy financian los regímenes contributivo y subsidiado.
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Ampliando el plan de beneficios por un plan integral que reduzca la llamada zona gris y disminuya por lo tanto la proliferación de tutelas.
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Transformando las EPS en administradoras de la atención básica y especializada en salud con un énfasis territorial y redes de prestadores claramente definidas.
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Creando las condiciones para la puesta en práctica de un nuevo modelo de prestación de servicios para zonas especiales.
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Dotando a la Supersalud con mayores y mejores instrumentos de control.
Sobre el punto 3, ¿qué se entiende por atención básica y atención especializada?
Atención básica comprende los servicios de prevención, atención y rehabilitación de primer nivel, cuyo fin es la protección específica, la detección temprana y el cuidado individual de la salud mediante medicina general y especialidades básicas.
La Atención Especializada comprende los servicios de salud que requieren personal e instituciones de mayor complejidad, que complementan la atención básica, y que garantizan la integralidad de la atención.
¿Para qué una reforma más, no será mejorar reglamentar las reformas anteriores?
La reforma intenta construir un modelo coherente que vaya más allá de los enunciados y los propósitos generales. Algunos de los artículos de las reformas anteriores son “irreglamentables”, pues riñen con los postulados básicos del modelo vigente.
Por ejemplo, las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), establecidas en la Ley 1438 de 2011, riñen con la realidad del modelo actual, con el hecho ineludible de que las redes relevantes (para todos los efectos prácticos) son las conformadas por las EPS.
¿Qué va a pasar con las EPS?
Tendrán tres opciones:
-
Retirarse del aseguramiento social y especializarse en seguros voluntarios.
-
Convertirse en Administradoras (que asumen algún riesgo), gestionando la prestación de servicios de salud en un área de gestión sanitaria.
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Si están integradas verticalmente, podrán convertirse en prestadoras de servicios y unirse a alguna red.
¿Cómo se garantiza la atención a tratamientos iniciados y a cirugías programadas?
Existirá una transición adecuada de uno o dos años que garantizará la continuidad de los tratamientos y todos los servicios médicos. No se pondrá en riesgo la vida de nadie.
¿Qué va a pasar con los hospitales públicos?
Los administradores del Régimen Subsidiado deberán copar primeramente toda la capacidad instalada de la oferta pública disponible en el área de gestión sanitaria que les corresponda.
¿Cómo se vigilará el sistema de salud con esta reforma?
La Superintendencia Financiera vigilará a los administradores en lo relacionado con el aseguramiento y la Superintendencia Nacional de Salud se concentrará en la protección al usuario y los prestadores.
Con esta Reforma ¿habrá atención médica en otras ciudades diferentes a la de residencia?
Sí, el gestor debe garantizar la atención en todo su territorio de operación. Para ciudades por fuera del territorio, el acceso podrá ser de varias maneras: a través de filiales, convenios entre gestores o, en el peor de los casos, por urgencias.
¿Podrán los pacientes escoger el sitio y el médico que los trate?
Las redes administradas por los nuevos gestores deberán, allí donde sea posible, dar margen para la libre elección. El Ministerio de Salud y la Supersalud supervisarán el cumplimiento de esta condición.
¿Qué va a pasar los mal llamados «pacientes de alto costo»?
La reforma contempla dos opciones: la atención mediante redes especializadas pagadas plenamente por el Estado o, alternativamente, la atención por parte de las redes (administradas por los gestores) por cuenta del esquema de reaseguro.
Lo bueno, regular y malo de la reforma de la salud
Lo positivo
– El Estado recupera el control del dinero de la salud.
– Se crea Salud Mía, que se encargará de afiliaciones, recaudo, administración, pagos y la transferencia de todos los recursos del sector.
– Se elimina el POS.
– Habrá un plan único de beneficios basado en exclusiones específicas, como lo cosmético, lo suntuario, lo experimental y lo no probado.
– Se busca que el Estado reasuma la vigilancia, control y regulación del sistema.
– Se acaba la intermediación financiera. Esto elimina las EPS.
– Se crean los gestores de salud, responsables de la atención de la gente.
– Se crean redes integradas de servicios; la idea es que la gente reciba atención integral.
– Mejora la vigilancia.
– Se fortalecen las funciones de la Supersalud, que podrán descentralizarse.
– Trabajo digno.
– Se faculta al Presidente para que defina las condiciones laborales de los trabajadores del sector. Regionalización y descentralización.
– El país se divide en unidades regionales para compensar asimetrías en salud.
Lo regular
– No explicita que la salud es un derecho fundamental. Pese a que hasta la Corte lo dice, falta una ley que lo haga explícito.
– Persisten los regímenes contributivo y subsidiado, aun cuando se ha dicho que todos los ciudadanos tienen los mismos servicios.
– El proyecto deja abierta la posibilidad de que haya integración vertical en el primer nivel de atención, entre gestores y prestadores.
– No queda claro en la iniciativa si los gestores de salud manejarán dineros del sistema en los primeros niveles de atención; para algunos esto sería como seguir con el modelo de EPS.
– Los dineros de la salud son públicos hasta que se transfieren a los agentes del sistema. Esto ha sembrado inquietudes, incluso en la Contraloría General de la Nación.
– El proyecto asegura que la ley “redefine” en lugar de reformar estructuralmente el sistema de salud.
Lo malo
– El proyecto regula los beneficios en salud de la gente por vía ordinaria, lo cual podría ser objetado por la Corte.
– Los entes territoriales quedan como responsables del manejo de la salud pública; la mayoría se han rajado en este tema.
– Se crea un fondo de garantías para la salud que aportaría liquidez y preservaría la estabilidad financiera; el riesgo es que entidades quebradas sean salvadas con estos recursos.
– La designación de gerentes o directores de las ESE (hospitales públicos) sería de libre nombramiento y remoción. Los cargos quedan expuestos a la politiquería.
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